des applications sans cesse renouvellées... un article technique sur l'application des lithiases salivaires....
http://www.aurisnasuslarynx.com/article/S0385-8146%2813%2900144-2/abstract
mardi 5 mai 2015
Fragmentation of salivary stones with a 980nm diode laser - Auris Nasus Larynx
des applications sans cesse renouvellées... un article technique sur l'application des lithiases salivaires....
http://www.aurisnasuslarynx.com/article/S0385-8146%2813%2900144-2/abstract
vendredi 10 avril 2015
vendredi 27 mars 2015
Le Laser instrument chirurgical
Le Laser instrument chirurgical
L’acronyme
LASER évoque un procédé d’amplification de la lumière par le phénomène
d’émission stimulée décrit par Einstein en 1917.
Les
caractéristiques bien particulières de ce type de rayonnement ainsi que
ses interactions avec les tissus en ont fait un outil précieux en
médecine et en chirurgie.
Il
existe une grande diversité de lasers, avec des effets variés et donc
des indications différentes. Aussi, leur utilisation requiert une
connaissance pointue des principes physiques et optiques régissant leur
fonctionnement, d’être conscient de leur dangerosité potentielle et de
respecter les règles de sécurité nécessaires.
Les
lasers chirurgicaux offrent de nouvelles perspectives dans de
nombreuses spécialités : Chirurgie des tissus mous, ophtalmologie,
chirurgies mini-invasives et endoscopiques, oncologie …
Rappels physiques et énergie laser
La
lumière désigne les ondes électromagnétiques visibles par l’oeil
humain, c’est-à-dire comprises dans des longueurs d’onde de 380 nm
(violet) à 780 nm (rouge);
Newton présente un cercle des couleurs chromatiques basé sur la décomposition de la lumière blanche par un prisme.
Outre
la lumière visible, on s’intéressera aux longueurs d’onde situées dans
les domaines infrarouge (> 800 nm) et ultraviolet (< 400 nm).
Les sources lumineuses classiques comme une ampoule électrique ou un rayon de soleil sont composées de multiples longueurs d’onde, étendues sur les spectres de lumière visible et invisible. Les photons n’ont ni la même direction, ni la même phase, ni la même polarisation.
Caractéristiques de la lumière laser
a. Monochromaticité
Le
laser n’émet que dans une seule longueur d’onde, ou raie d’émission. On
parle de pureté spectrale. En fait, certains lasers peuvent émettre
dans plusieurs couleurs séparées les unes des autres (lasers à colorant par exemple).
b. Quasi-parallélisme
Du fait de la conception technique des lasers, le faisceau est très peu divergent. Ceci permet de le focaliser de façon très précise pour apporter une grande énergie par unité de surface.
c. Cohérence
Elle est à la fois temporelle et spatiale, c’est-à-dire qu’elle est organisée et très
directive. La cohérence temporelle est liée au milieu et à la cavité
laser. Ceci correspond au fait que les photons ont même longueur d’onde,
même direction, même amplitude et même phase.
d. Durée d’impulsion ultracourte
Par exemple pour un laser Nd : YAG ophtalmologique,
la durée d’impulsion est de 5 nanosecondes, c’est-à-dire que pour une
durée de vie de 5 ans d’un tel laser, il délivrera au total 2 s de
lumière. Sa puissance moyenne est de 0,15 Watts mais sa puissance
instantanée est de 3000 Watts !!! C’est parce qu’elle est pulsée que la
lumière laser peut être si puissante.
La lumière laser est donc :
- monochromatique : une longueur d’onde
- cohérente : photons en phase, dans le temps et l’espace
- monodirectionnelle : faible angle de divergence des photons
- puissante : énergie cumulée énorme grâce à des photons synchronisés et une énergie pulsée.
Les différents types de laser et leurs longueur d’onde
Modes de distribution du faisceau
Différents modes de distribution du faisceau laser sont proposés par les lasers actuels. Ces modes peuvent permettre d’obtenir un effet sur les tissus plus efficace avec une meilleure vaporisation tout en limitant les effets néfastes sur les tissus.
a. Mode continu
Quand un laser est utilisé en mode continu, l’énergie laser est délivrée sans
interruption. Le mode peut être haché, c’est un mode continu interrompu.
b. Mode pulsé et super pulsé
Le faisceau laser est alors émis en une série d’impulsions. Les pics des impulsions peuvent atteindre des puissances de 109 Watts. Les durées des impulsions peuvent être extrêmement courtes (picosecondes).
Le laser Nd : YAG peut-être pulsé avec des impulsions de l’ordre de la Nanoseconde ou de la Picoseconde, en ophtalmologie. C’est le mode « Q-Switched » ou mode pulsé déclenché.
L’effet obtenu est alors un effet d’onde de choc mécanique.c, Le mode « Scan » ou « Scanner »
C’est un accessoire disponible sur certains lasers CO2. Un système de balayage qui permet, lors de traitement de moyennes ou grandes surfaces, de répartir de manière homogène l’énergie laser sur le tissu cible. L’usage le plus répandu est le traitement des angiomes ou le photo-ablation dans les applications esthétiques. Depuis peu, il a été introduit des scanners sur les lasers à diode, l’effet n’est plus ablatif. Des micro-perforations effectuées sur la surface stimulent le processus de régénération tissulaire ayant des actions sur la montée de collagène. Une utilisation qui trouve son application dans la médecine anti-âge.
L’absorption dans les tissus.
L’absorption est caractéristique d’un milieu. Elle se caractérise par μa, le coefficient d’absorption. Pour chaque milieu, le coefficient μa est fonction de la longueur d’onde,Plus le coefficient d’absorption est grand, plus vite le rayonnement sera absorbé et converti en chaleur par les tissus et donc moins la profondeur de pénétration sera grande,
Spectre d’absorption de l’eau et des principaux pigments
Comme
vu précédemment les différents lasers produisent des faisceaux de
longueur d’onde et de puissance différentes. La composition des tissus et la longueur d’onde du laser déterminent les effets tissulaires de l’exposition lumineuse.
La lumière laser touchant un tissu cible peut engendrer différents phénomènes optiques à l’interface laser/tissu : la lumière peut être réfléchie, absorbée, réfractée, transmise ou diffusée.
La lumière laser est transformée en d’autres formes d’énergie quand elle est absorbée par le tissu cible. Ces interactions lumière/tissu peuvent être de différents types.
Dans
un ordre croissant de magnitude, ces effets peuvent être
photochimiques, photo-thermiques ou photo-spasmolytiques, en fonction
que la lumière absorbée est transformée en énergie chimique, thermique ou mécanique/acoustique,
Profondeur de pénétration de différents lasers dans un tissu pigmenté
Connaître et contrôler les effets de la lumière laser
Le
contrôle de l’effet photo-thermique sur les tissus cibles et la
limitation des blessures thermiques périphériques sont les enjeux clés
d’une bonne évolution clinique suite à un traitement au laser.
-
Lorsque la température est entre 37 et 60°, les tissus commencent à se
rétracter et à changer de conformation. Il y a vasodilatation et
atteinte endothéliale. L’hyperthermie contracte les tissus et les
vaisseaux voire détruit les vaisseaux entraînant une hypoxie tissulaire
et une mort cellulaire.
-
Avec une température entre 60 et 90°, il y a dénaturation des protéines
et coagulation des vaisseaux. Le collagène se contracte, il y a
déshydratation cellulaire,
les tissus sont endommagés de manière irréversible. La dénaturation du
collagène et du protocollagène vers 75°C entraîne la formation d’une
sorte de « colle » : la fibronectine, par contraction et fusion des
fibres de collagène. C’est l’effet utilisé pour les techniques
d’anastomoses digestives par laser.
- Entre 90 et 100°, la carbonisation des tissus commence.
-
Au-delà de 100°, les tissus sont vaporisés. Ce phénomène est dû à une
ébullition quasi instantanée de l’eau intracellulaire, les tissus sont
convertis en vapeur gazeuse et en fumée. Les autres composants des
tissus sont carbonisés. Ces tissus carbonisés ne peuvent plus être
vaporisés car ils ne contiennent plus d’eau. Par contre ils ont la
faculté d’absorber la lumière laser à n’importe quelle longueur d’onde.
Continuer
à exercer la lumière laser sur ces résidus a comme unique effet une
accumulation de chaleur dans les tissus périphériques contribuant aux
lésions thermiques. Ces résidus carbonisés doivent donc être enlevés du
site opératoire à l’aide d’une compresse humide avant de poursuivre le
traitement laser. Ces résidus, si on ne les retire pas, agissent par la
suite comme des corps
étrangers. Ils maintiennent une inflammation et peuvent servir de
support à une prolifération bactérienne. L’association des dommages
thermiques collatéraux et des résidus carbonisés peut entraîner des
retards de cicatrisation voire des nécroses tissulaires.
L’incision des tissus est obtenue par volatilisation sur une bande étroite.
Idéalement,
le clinicien doit pouvoir s’arrêter quand il le souhaite à un de ces
stades pour obtenir exactement l’effet tissulaire recherché.
En résumé, 2 effets principaux
-
Effet photo-pyrolytique => coagulation tissulaire
C’est
un effet dérivé de l’effet thermique. Cette interaction entre tissu et
lumière entraîne la coagulation des tissus. Cet effet est obtenu lorsque
la température du tissu cible atteint des valeurs comprises entre 60 et
100°C. Cette coagulation au laser est classiquement celle observée en
mode contact avec les lasers diode ou Nd : YAG. La lumière laser est
convertie en chaleur au niveau de la fibre et appliquée directement par
contact sur les tissus à coaguler (à l’image d’un bistouri électrique).
Cet effet peut aussi être atteint avec un laser à CO2 en éloignant les
tissus du point de convergence des rayons focalisés.
- Effet photo-vaporolytique=> vaporisation tissulaire
C’est un autre dérivé de l’effet thermique.
Le
but est ici d’atteindre rapidement une température supérieure à 100° de
manière à vaporiser le tissu cible rapidement et ainsi limiter au
maximum la diffusion de la chaleur dans les tissus environnants (moins
de 0.1% de l’énergie absorbée). L’eau est ici vaporisée instantanément.
Les
lasers les plus utilisés pour obtenir un tel effet sont les lasers à
CO2 et les lasers Er : YAG car leurs longueurs d’onde sont massivement
absorbées par l’eau intracellulaire.
Les
lasers diode en mode contact peuvent aussi obtenir cet effet sur des
tissus pigmentés mais seulement pour des puissances de tir élevées.
Effet de la température sur les constituants tissulaires
Les lasers en chirurgie ORL
Les
lasers utilisés sont les lasers CO2 (10600 nm), les lasers Nd :YAG et
Nd :YAG doublés ainsi que les lasers diode (940-980 nm).
Les indications sont :
-
Microchirurgie laryngée : La dissection grâce au laser est exsangue et
précise. Sont traités polypes, nodules, papillomes, angiomes,
leucoplasies des cordes vocales, aryténoïdectomies, cordectomies,
granulomes, kystes laryngés…
Pour
les tumeurs malignes, le laser apporte une alternative à la chirurgie
conventionnelle et à la radiothérapie. Il évite l’œdème que l’on a lors
de radiothérapie et est moins invasif que la microchirurgie
conventionnelle. Lors de sténose laryngée, la plastie des aryténoïdes
est réalisée au laser,
-
Gestion chirurgicale de la pathologie amygdalienne : ouverture des
cryptes sous anesthésie locale. Très bonne indication du laser,
- Ronchopathie : découpe de la luette et du voile du palais,
-
Otochirurgie : dissection fine de structures nerveuses (nerf facial,
nerf vestibulocochléaire, dissection des osselets lors d’otospongiose,
labyrinthectomie…), traitement de tumeurs difficiles (neurinomes de
l’acoustique, tumeur de l’angle pontocérébelleux…), traitement d’otites
externes, micro-perforations tympaniques …,
- Pathologie naso-sinusienne : sinusite chronique, imperforation choanale,
turbinectomie,
septoplastie, gestion de certains épistaxis par télangiectasie,
granulome, polypose nasale…La chirurgie des cornets nasaux lors de
sinusite chronique pour rétablir la filière nasale est à ce jour la plus
grosse indication des lasers en chirurgie ORL.
- Traitement des aphtes, des lésions herpétiques,
- Frénectomie et frénotomie,
- Lichen-plan de la face interne des joues,
- Traitement de la maladie parodontale,
- Traitement des racines en endodontie,
-
Odontologie : surfaçage radiculaire, gingivectomie, gingivoplastie,
implantologie, désenfouissement de canines incluses, traitement des
pigmentations gingivales, remodelage muqueux pré-prothétique…
vendredi 6 mars 2015
La gamme ILIft s'élargit avec 2 nouveaux produits très novateurs:
ILift radiofréquence:
ILift radiofrequency est un appareil innovant dans le domaine de l'esthétique. Il émet des ondes radio qui
diffusent les liquides en générant une chaleur endogène qui stimule le processus de renouvellement du
collagène et de l'élastine. A travers son électrode exapolaire on peut traiter toutes les zones, tel que la face, le cou, les bras, l'abdomen et l'intérieur des cuisses.
Les plus importants principes actifs du sérum laserlift sont:
-L'acide hyaluronique polymère, qui
retient des grandes quantités d'eau dans
la matrice cellulaire, donnant un effet
filler et volumateur.
-L'extrait de fruits rouges, action
antioxydante et anti radicaux libres.
-L'octapeptide SNAP-8 qui a un pouvoir
hautement tonifiant et raffermissant.
Seulement 10 minutes par jour de ilift radiofrequency suffisent pour obtenir des résultats probants.
Traitement: Appliquer le sérum laserlift sur les surfaces à traiter et, avec l'appareil ILift radiofrequency l'étaler en massant avec des mouvements circulaires comme décrit sur le manueld'instruction fourni dans le coffret.
ILift firming:
ILift firming est un concentré des technologies les plus avancées dans le domaine des traitements esthétiques.
A travers l'émission de ions positifs, la pénétration des principes actifs du sérum FIRMUP, est rendue plus efficace.
Les actions des courants galvaniques (ions positifs) combinés avec les infrarouges, la micro-électroporation, et la formulation exclusive FIRMUP, permettent d'atteindre des résultats quantifiables dans le traitement
des seins, avec un effet push-up immédiat. Le sérum FIRMUP est une formulation exclusive originale avec des principes actifs innovants. Pour la première fois ceux-ci sont associés, au nouvel acide hyaluronique,
HYACARE, qui a un faible poids moléculaire, fort en substances hydratantes avec un effet push-up volumateur, et l'Octapeptide SNAP-8 qui a un pouvoir hautement tonifiant et raffermissant.
Seulement 10 minutes par jour de ILift firming suffisent pour obtenir des résultats probants dans le traitement de la poitrine avec un effet push-up.
Traitement: Appliquer le sérum FIRMUP sur les surfaces à traiter et, avec l'appareil lift firming l'étendre en massant avec des mouvements circulaires comme décrit sur le
manuel d'instruction fourni dans le coffret.
ILift radiofrequency est un appareil innovant dans le domaine de l'esthétique. Il émet des ondes radio qui
diffusent les liquides en générant une chaleur endogène qui stimule le processus de renouvellement du
collagène et de l'élastine. A travers son électrode exapolaire on peut traiter toutes les zones, tel que la face, le cou, les bras, l'abdomen et l'intérieur des cuisses.
Les plus importants principes actifs du sérum laserlift sont:
-L'acide hyaluronique polymère, qui
retient des grandes quantités d'eau dans
la matrice cellulaire, donnant un effet
filler et volumateur.
-L'extrait de fruits rouges, action
antioxydante et anti radicaux libres.
-L'octapeptide SNAP-8 qui a un pouvoir
hautement tonifiant et raffermissant.
Seulement 10 minutes par jour de ilift radiofrequency suffisent pour obtenir des résultats probants.
Traitement: Appliquer le sérum laserlift sur les surfaces à traiter et, avec l'appareil ILift radiofrequency l'étaler en massant avec des mouvements circulaires comme décrit sur le manueld'instruction fourni dans le coffret.
ILift firming:
ILift firming est un concentré des technologies les plus avancées dans le domaine des traitements esthétiques.
A travers l'émission de ions positifs, la pénétration des principes actifs du sérum FIRMUP, est rendue plus efficace.
Les actions des courants galvaniques (ions positifs) combinés avec les infrarouges, la micro-électroporation, et la formulation exclusive FIRMUP, permettent d'atteindre des résultats quantifiables dans le traitement
des seins, avec un effet push-up immédiat. Le sérum FIRMUP est une formulation exclusive originale avec des principes actifs innovants. Pour la première fois ceux-ci sont associés, au nouvel acide hyaluronique,
HYACARE, qui a un faible poids moléculaire, fort en substances hydratantes avec un effet push-up volumateur, et l'Octapeptide SNAP-8 qui a un pouvoir hautement tonifiant et raffermissant.
Seulement 10 minutes par jour de ILift firming suffisent pour obtenir des résultats probants dans le traitement de la poitrine avec un effet push-up.
Traitement: Appliquer le sérum FIRMUP sur les surfaces à traiter et, avec l'appareil lift firming l'étendre en massant avec des mouvements circulaires comme décrit sur le
manuel d'instruction fourni dans le coffret.
mardi 13 janvier 2015
TECNIDERM aux 17ème assises d’ORL de Nice
Tecniderm sera présent aux 17ème ASSISES D’ORL de Nice qui ont eu lieu du 29 au 31 janvier 2015.
Présentation sur le stand (17 – 18) de Pouret Médical distributeur pour les applications ORL du laser.
De plus en plus d’ORL pratiquent la chirurgie ambulatoire en cabinet et c’est pour répondre à la demande croissante des praticiens que Pouret Médical engage son nom (60 ans d’existence) aux côtés de TECNIDERM pour proposer le laser à diode HANDYLASE 10DD.
- Traitement vasculaire et endovasculaire
– Photo-réjuvénation, Acné
– Dentaire, Chirurgie des tissus mous et blanchiment
– Urologie
– ORL, polypes , cornets, amygdales
– Chirurgie générale
– Gynécologie, condylomes, polype bénin de l’endométriose
– Lipolyse Laser
Présentation sur le stand (17 – 18) de Pouret Médical distributeur pour les applications ORL du laser.
De plus en plus d’ORL pratiquent la chirurgie ambulatoire en cabinet et c’est pour répondre à la demande croissante des praticiens que Pouret Médical engage son nom (60 ans d’existence) aux côtés de TECNIDERM pour proposer le laser à diode HANDYLASE 10DD.
- Traitement vasculaire et endovasculaire
– Photo-réjuvénation, Acné
– Dentaire, Chirurgie des tissus mous et blanchiment
– Urologie
– ORL, polypes , cornets, amygdales
– Chirurgie générale
– Gynécologie, condylomes, polype bénin de l’endométriose
– Lipolyse Laser
mercredi 3 septembre 2014
Phonochirurgie des tumeurs bénignes des cordes vocales
Phonochirurgie des tumeurs bénignes des cordes vocales
Techniques opératoires :
Quelles qu’elles soient, ces méthodes doivent préserver absolument le ligament vocal et la
commissure antérieure.
Elles doivent de plus respecter autant que possible la muqueuse du bord libre et de la face
inférieure de la corde ainsi que les tissus constitutifs de l’espace de Reinke qui doit rester
l’espace de glissement nécessaire à la vibration de la corde vocale lors de la phonation.
A - INSPECTION :
On commence par vérifier l’ensemble du larynx et en particulier du plan glottique. On prête
attention à la vascularisation superficielle des cordes : des vaisseaux dilatés convergeant
en un point précis de la muqueuse font suspecter une lésion sous-jacente comme un
kyste. Convergeant vers la commissure antérieure, ils font évoquer une micro-palmure. Il
peut être utile de vérifier la région de la commissure antérieure ou certaines zones
difficiles avec des optiques droites et à 30°
B - PALPATION :
Elle complète l’inspection en écartant les bandes ventriculaires pour visualiser toute la
face supérieure de la corde. Il est possible de faire légèrement tourner la corde vocale sur
son axe antéropostérieur pour bien visualiser son bord libre et inspecter sa face inférieure.
Il est surtout possible de palper soigneusement la corde vocale à l’aide d’une pince fine
pour vérifier l’absence d’induration en profondeur qui pourrait faire évoquer un kyste
intracordal.
C - CHOIX DU LASER OU DES MICRO-INSTRUMENTS :
En 1984, dans le rapport de la Société française d’ORL sur la voix humaine et ses
troubles, Frèche fit le point sur l’état des indications du laser CO2. Il considérait le laser
CO2 comme un « must » dans le cas des cordites vasculaires, des granulomes
aryténoïdiens et des œdèmes aryténoïdiens post-laser ainsi que des mini-nodules des
cordes vocales et des synéchies. En revanche, il considérait que le laser était moins
efficace que la microchirurgie instrumentale dans les cas des kystes et des sulcus
glottidis. L’évolution de la technologie laser, avec l’apparition de faisceaux mieux focalisés,
la maîtrise des basses puissances et le mode pulsé, permet maintenant de réaliser une
véritable dissection au laser CO2 réglé pour privilégier la section au détriment de la
coagulation. Il semble donc que actuellement, ces distinctions ne soient plus valables et
que le laser et les micro-instruments aient des indications et des résultats très
comparables, la différence étant plutôt une question de préférence technique pour chaque
opérateur.
D - POLYPES ET NODULES :
1- Principe :
La lésion correspond à une tuméfaction siégeant principalement au niveau du chorion qui
est le siège d’une inflammation localisée avec ou sans microvascularisation. La muqueuse
de surface ne peut pas être conservée car elle est, soit atrophique, indissociable du
polype, soit au contraire hyperplasique, voire légèrement dysplasique. Le geste chirurgical
consiste donc à enlever la lésion en totalité sans léser le ligament vocal ni, de façon
excessive, le tissu de l’espace de Reinke au voisinage de la lésion.
2- Technique :
La palpation et l’inspection permettent dans certains cas de retrouver une lésion non
diagnostiquée avant l’intervention et en particulier un kyste ou un sulcus. L’indication
chirurgicale au sujet de ce type de lésions est discuté ailleurs. Le polype est saisi avec la
micropince en « coeur » adaptée, tenue par la main controlatérale. La préhension doit être
la plus « fine » possible pour ne pas réséquer plus de muqueuse qu’il n’est nécessaire.
Dans certains cas, on peut s’aider en faisant « tourner » la corde vocale sur son axe
antéropostérieur avec une pince fine pour mieux visualiser la berge inférieure du polype.
La section du polype est ensuite effectuée à l’aide de la paire de microciseaux courbes au
ras de l’implantation du polype sur la muqueuse saine. Il est possible de pratiquer un
décollement entre la face profonde du polype et le ligament (micro-flap technique). Ce
décollement peut éventuellement être réalisé au laser.
En fin d’exérèse, il existe une zone cruentée qui apparaît relativement large. Un
tamponnement est réalisé avec une cotonnette imbibée de vasoconstricteur mise en place
pendant quelques instants. Si nécessaire, l’autre corde vocale peut être opérée dans le
même temps. La résection d’un polype ou d’un nodule, surtout lorsqu’il est angiectasique,
est très confortable au laser grâce à la diminution du petit saignement en « nappe »
parfois observé en microchirurgie conventionnelle. Le mode de travail que nous
préconisons avec Remacle est : faisceau focalisé à 300 μm pour une focale de 350 mm,
mode pulsé, 2 à 3 W, impacts de 0,1 seconde. La pince attire la lésion vers la ligne
médiane de manière à ce que les impacts laser agissent en quelque sorte
tangentiellement par rapport à la corde vocale. Le polype comme le nodule est ensuite
adressé systématiquement pour une analyse histologique. L’utilisation du laser ne
contreindique en rien l’analyse histologique des lésions, y compris au niveau de leurs
limites. Dans certains cas, il existe une ectasie vasculaire associée qui peut bénéficier
d’une cautérisation au bistouri électrique ou, mieux, au laser. Les microvaisseaux sont
coagulés au coup par coup à une puissance de 1 W, avec un temps d’impact de 0,1
seconde. Le mode pulsé n’est pas utilisé puisqu’il ne s’agit pas d’obtenir une section mais
un simple « blanchiment » des vaisseaux superficiels.
3- Suites :
Les suites sont généralement simples, surtout lorsque l’intervention a été unilatérale
comme dans le cas des polypes. Après le repos vocal de 6 jours, la récupération vocale
est en général déjà assez satisfaisante, parfois de façon spectaculaire. Le résultat vocal
définitif n’est cependant obtenu qu’au bout de 1 mois environ. La rééducation
orthophonique n’est pas toujours facile à faire accepter, surtout lorsque le résultat vocal a
été obtenu rapidement. Il reste cependant utile de la proposer dans tous les cas, surtout
dans le cas d’une dysfonction vocale importante risquant d’être responsable d’une récidive.
E - OEDÈMES DE REINKE :
1- Principe :
Il s’agit ici d’une lésion siégeant principalement au niveau du chorion qui est envahi par un
oedème généralement assez « fluide » n’adhérant pas, ni au niveau du ligament vocal, ni
au niveau de la muqueuse qui est « soufflée ». En cas de dysplasie de surface, la
muqueuse doit bien sûr être réséquée pour analyse histologique, mais elle peut être le
plus souvent conservée. Le principe chirurgical est alors l’aspiration de l’oedème à travers
une section muqueuse réalisée au niveau du bord supérieur de la corde (technique de
Gould-Hirano). La résection de la muqueuse en excès après cette aspiration doit être
parcimonieuse et permettre si possible de recouvrir la zone cruentée de la corde vocale
après redrapage.
2- Technique :
Il est possible de réaliser une coagulation des micro-vaisseaux avec le laser pour diminuer
le saignement souvent assez gênant. On réalise ensuite une section de la muqueuse au
niveau du bord supérieur de la corde vocale, à la jonction du plancher ventriculaire. La
section est réalisée de façon indifférente avec des micro-ciseaux, un bistouri lancéolé ou le
laser. Dans ce cas, le laser est réglé comme pour la résection d’un polype (faisceau
focalisé à 300 μm pour une focale de 350 mm, mode pulsé, 2 à 3 W, impacts de 0,1
seconde). Puis le bord libre de la muqueuse est attiré vers la ligne médiane par une pince
en « cœur » et l’œdème est aspiré. Enfin, la muqueuse est redrapée sur le ligament vocal
et la muqueuse en excès est réséquée. Certains préconisent de fixer le micro-lambeau
ainsi défini par quelques gouttes de colle biologique. Suivant les habitudes de l’opérateur,
la colle est préparée pour une prise rapide ou une prise lente, cette dernière facilitant le
positionnement précis du lambeau. Sauf cas particulier, les deux cordes vocales sont
opérées dans la même séance mais on prend garde de toujours respecter la région de la
commissure antérieure pour éviter l’apparition d’une synéchie.
3- Suites :
Elles sont souvent spectaculaires avec une voix beaucoup plus claire et plus haute.
Elles peuvent cependant être plus difficiles, surtout en cas d’intervention bilatérale.
Il est prudent de prévenir le patient, en cas d’œdème de Reinke important, que la période
de récupération vocale peut être longue (4 à 6 semaines dans certains cas). La durée de
cette phase de cicatrisation doit être connue du patient et doit être considérée au moment
de l’indication thérapeutique et du choix du moment de la chirurgie.
F - KYSTES ÉPIDERMIQUES ET SULCUS :
1- Principe :
La lésion correspond à une tuméfaction intracordale, limitée par une paroi relativement
résistante entourée d’une certaine inflammation dans le chorion.. La muqueuse de
recouvrement est, soit parfaitement normale et peut être conservée, soit porteuse de
l’ouverture du kyste au niveau du bord libre ; dans ce cas, les deux berges de l’ouverture du kyste doivent être réséquées comme dans un sulcus. L’ablation de la poche kystique
en monobloc est une garantie contre les récidives.
2- Technique :
Nous reprenons les principales étapes de la technique décrite par Bouchayer.
L’intervention commence par une incision de la face supérieure de la corde vocale, menée
parallèlement au bord libre de la corde, en regard du kyste. L’incision (cordotomie) peut
être réalisée, soit avec des micro-instruments comme le bistouri lancéolé, soit avec le
laser CO2 avec le maximum de focalisation possible et une puissance de 1 à 2 W, si
possible en mode pulsé pour privilégier l’effet de section. Puis le kyste est décollé à la fois
du ligament vocal et de la muqueuse. Il est possible de faciliter cette dissection par une
injection sous-muqueuse de vasoconstricteurs. Le plan est en général plus facile à trouver
en avant et en arrière du kyste. Puis le décollement est effectué. Les micro-instruments
sont l’instrument le plus adapté, sauf en cas d’inflammation périkystique où l’utilisation du
laser peut diminuer le saignement en « nappe » parfois gênant, qui risque d’obscurcir le
champ opératoire et de gêner l’identification précise des fibres du ligament vocal. En effet,
dans quelques cas, le pôle externe du kyste peut s’enchâsser entre les fibres du ligament
vocal qui peut être dilacéré. Après l’intervention, la logette du kyste doit être inspectée
avec soin pour ne pas ignorer un deuxième kyste plus profond, parfois dans l’épaisseur du
ligament vocal. Cependant, il faut connaître la ressemblance entre un kyste dans le
ligament vocal et les macula flava. Dans le doute, la plus grande prudence s’impose.Puis
la muqueuse est rabattue et peut être fixée avec un peu de colle biologique. En cas de
kyste ouvert, l’intervention commence par l’incision des berges supérieure et inférieure, de
manière à circonscrire l’ouverture de la poche épidermique. L’incision est réalisée avec un
bistouri lancéolé ou au laser (maximum de focalisation, 1 W, mode pulsé). Puis, le fond de
la poche est décollé du ligament cordal de la même manière que dans le cas des kystes
fermés. Le décollement entre le fond de la poche et le ligament vocal peut également être
réalisé au laser comme l’a montré Remacle. Puis la muqueuse de la région sous-glottique
est libérée sur quelques millimètres, ce qui permet aux berges muqueuses supérieure et
inférieure de la zone de résection de s’affronter pour recouvrir la zone cruentée laissée par
l’exérèse du kyste. Les ponts muqueux, considérés comme des kystes ouverts en deux
points, doivent bénéficier théoriquement de la même technique. Au niveau du fond de la
poche, il n’existe effectivement pas de différence notable. En revanche, au niveau du pont
muqueux luimême, il est le plus souvent difficile de le dédoubler dans l’épaisseur pour
enlever la partie profonde en monobloc avec la poche kystique en conservant la
bandelette muqueuse superficielle comme le recommande Bouchayer. Dans la plupart des
cas, si le pont muqueux est mince et si le fond de la poche n’est pas trop remanié, il est
possible de simplement réséquer la bandelette en sectionnant (aux microciseaux ou au
laser) ses attaches antérieure et postérieure. En ce qui concerne les kystes muqueux
rétentionnels, la technique est quasiment identique à celle des kystes épidermiques mais
la fragilité de la coque kystique doit être connue. La dissection en est donc très délicate et
il est rare que l’on puisse en réaliser l’exérèse complète sans l’ouvrir. Mais il est en
général possible de séparer cette membrane de la muqueuse d’une part et du ligament
vocal d’autre part, de manière à enlever en totalité la poche kystique. En fin d’intervention,
la zone d’exérèse est très soigneusement vérifiée pour être certain d’avoir enlevé la
totalité de la poche. Puis la muqueuse est rabattue selon la technique habituelle.
3- Suites :
Les suites sont souvent simples mais il est prudent de prévenir le patient que la
récupération vocale peut prendre plusieurs semaines. Le premier contrôle postopératoire
montre parfois des cordes vocales ayant un aspect satisfaisant avec des signes
inflammatoires modérés et la cicatrice de cordotomie n’est même plus visible..Plus
souvent, la corde opérée est inflammatoire et la vibration stroboscopique est absente. La
voix est souvent médiocre, voilée, instable, facilement dé-sonorisée, surtout à faible
intensité. Même avec la rééducation orthophonique, l’amélioration reste lente et très
progressive.
G - VERGETURES ET ENCOCHES :
1- Principe :
L’objectif est d’enlever la muqueuse pathologique, atrophique et de supprimer une
adhérence très intime entre la muqueuse cicatricielle et le plan du ligament vocal pour
retrouver une zone de décollement entre muqueuse et ligament. Il peut être nécessaire
d’obtenir une augmentation de volume du muscle vocal en cas d’atrophie musculaire
associée.
2- Technique :
L’intervention commence, comme pour les kystes ouverts, par une incision au niveau des
berges supérieure et inférieure de la vergeture ou de l’encoche. Puis, à l’aide du bistouri
lancéolé ou du laser, on cherche un plan de décollement entre la muqueuse et le ligament.
Cette dissection est toujours difficile car la muqueuse adhère très intimement au plan
ligamentaire et ne peut pas toujours être conservée.
Il est possible de s’aider d’une injection (hydrotomie), soit de corticoïdes, soit de
vasoconstricteurs dans le plan de la lamina propria. Au niveau de la berge inférieure, le
danger est de réséquer abusivement des fibres conjonctives et musculaires et le
décollement doit être particulièrement prudent. Comme pour les sulcus, il peut être utile de
décoller la muqueuse de la région sousglottique pour éviter de laisser une zone cruentée
au niveau de la zone d’exérèse. Certains proposent de réaliser de petites incisions de la
berge inférieure perpendiculaires à l’axe de la corde vocale. Une injection dans le muscle
vocal a été proposée pour augmenter le volume de la corde vocale. Il peut s’agir, suivant
les disponibilités, de graisse, de collagène ou d’autocollagène. Ces lésions sont bilatérales
et les deux côtés sont opérés dans le même temps, sauf en cas de dissection très difficile
du premier côté où il peut être préférable d’attendre 6 mois entre les opérations des deux
cordes vocales.
3- Suites :
Lors du premier contrôle postopératoire, l’aspect de sillon reste souvent présent et la
vibration stroboscopique reste faible. La voix reste médiocre, parfois un peu plus grave
qu’avant l’intervention mais très souvent dé-sonorisée, voilée. Ce n’est que
progressivement au cours de la rééducation que l’on voit apparaître une amélioration de la
fermeture glottique et de la souplesse des cordes vocales. Cependant, le résultat n’est
qu’exceptionnellement parfait. Au fur et à mesure de la rééducation qui doit être longtemps
poursuivie, la voix devient plus grave, plus forte et plus « confortable », même si le timbre
garde souvent un aspect voilé. La majorité des patients, lorsque l’indication est bien
posée, sont très satisfaits car l’ensemble du schéma thérapeutique (rééducation et
chirurgie) diminue la fatigabilité et augmente le volume sonore, diminue le forçage vocal et
les paresthésies associées. De même, dans les cas de lésions cicatricielles, les examens
stroboscopiques postopératoires assez tardifs (deuxième ou troisième mois) montrent
dans les meilleurs cas une reprise de l’ondulation muqueuse avec une amélioration de la
fermeture glottique, témoignant de l’efficacité du geste chirurgical. Le confort vocal et
l’intensité vocale sont améliorés. Il est cependant exceptionnel d’obtenir le retour à une
voix normale.
H - GRANULOMES :
1- Principe :
Le trouble de la voix est en rapport avec le volume du granulome qui empêche
l’accolement des apophyses vocales et qui est responsable d’une voix soufflée. Le geste
chirurgical doit permettre de régulariser le bord libre des apophyses vocales et de limiter
les risques de récidive par une cautérisation laser des berges et fond de la zone
d’exérèse.
2- Technique :
Le premier problème à régler est celui de la visibilité de la lésion qui peut être masquée
par la sonde d’intubation et il est possible de recourir à une anesthésie sans intubation.
Nous préférons repousser la sonde d’intubation en avant, avec le bec du laryngoscope.
Cette méthode a l’avantage de garder les cordes vocales écartées, ce qui permet de bien
voir la face interne des apophyses vocales. Puis l’exérèse est effectuée au laser, en
utilisant des constantes de type « coagulation » : spot légèrement défocalisé, mode non
pulsé, mais des puissances toujours faibles de 1 à 3 W. La pièce d’exérèse ne doit pas
être vaporisée au laser mais découpée de manière à pouvoir être analysée en histologie.
En fin d’intervention, il est possible d’injecter des corticoïdes au niveau de la zone
d’exérèse afin de limiter la réaction inflammatoire postopératoire et de limiter ainsi
l’incidence des récidives.
3- Suites :
Les suites peuvent être marquées par quelques douleurs pharyngées le soir de
l’intervention, nécessitant la prescription d’antalgiques. Lors du contrôle postopératoire, il
n’est pas rare que la région opérée montre, soit un enduit blanchâtre du type
pseudomembranes, soit même une réaction granulomateuse. Un traitement
antiinflammatoire associé au traitement du reflux gastro-oesophagien doit être prescrit. En
cas de récidive, la réintervention ne doit pas être trop précoce.
Traitement postopératoire :
Il n’est pas systématique. Il est possible de prescrire une association antibiotique à large
spectre et corticoïdes ainsi que des aérosols et/ou des sprays de corticoïdes. Dans
certains cas, il peut être nécessaire d’associer des antitussifs par voie générale. Le repos
vocal est habituellement prescrit pendant 6 jours environ. Une durée plus importante n’a
pas fait la preuve d’une efficacité plus grande et peut être pénible pour le patient. Dans
certains cas, on peut autoriser le patient à parler mais en sonorisant faiblement plutôt
qu’en voix chuchotée qui est génératrice de tensions laryngées et cervicales. Le contrôle
postopératoire doit être effectué à 7 jours pour rassurer le patient dont la voix est souvent
médiocre au moment de la reprise vocale et pour l’inciter à entreprendre la rééducation
orthophonique postopératoire qui doit avoir été prévue avant l’intervention. Lors de cette
consultation, il est inutile de réaliser des examens sophistiqués de la voix, sauf cas
particulier, mais il est utile de réaliser une laryngoscopie associée à une stroboscopie pour
éliminer un éventuel granulome au niveau de la zone d’exérèse. Dans ce cas, il est
indispensable d’avertir le patient que la cicatrisation sera plus longue que prévu, de
poursuivre le repos vocal et d’administrer un traitement corticoïde par voie générale et par
voie locale. Si l’aspect des cordes vocales est convenable, il est possible de commencer
la rééducation orthophonique postopératoire aux environs du 15e jour.
Techniques opératoires :
Quelles qu’elles soient, ces méthodes doivent préserver absolument le ligament vocal et la
commissure antérieure.
Elles doivent de plus respecter autant que possible la muqueuse du bord libre et de la face
inférieure de la corde ainsi que les tissus constitutifs de l’espace de Reinke qui doit rester
l’espace de glissement nécessaire à la vibration de la corde vocale lors de la phonation.
A - INSPECTION :
On commence par vérifier l’ensemble du larynx et en particulier du plan glottique. On prête
attention à la vascularisation superficielle des cordes : des vaisseaux dilatés convergeant
en un point précis de la muqueuse font suspecter une lésion sous-jacente comme un
kyste. Convergeant vers la commissure antérieure, ils font évoquer une micro-palmure. Il
peut être utile de vérifier la région de la commissure antérieure ou certaines zones
difficiles avec des optiques droites et à 30°
B - PALPATION :
Elle complète l’inspection en écartant les bandes ventriculaires pour visualiser toute la
face supérieure de la corde. Il est possible de faire légèrement tourner la corde vocale sur
son axe antéropostérieur pour bien visualiser son bord libre et inspecter sa face inférieure.
Il est surtout possible de palper soigneusement la corde vocale à l’aide d’une pince fine
pour vérifier l’absence d’induration en profondeur qui pourrait faire évoquer un kyste
intracordal.
C - CHOIX DU LASER OU DES MICRO-INSTRUMENTS :
En 1984, dans le rapport de la Société française d’ORL sur la voix humaine et ses
troubles, Frèche fit le point sur l’état des indications du laser CO2. Il considérait le laser
CO2 comme un « must » dans le cas des cordites vasculaires, des granulomes
aryténoïdiens et des œdèmes aryténoïdiens post-laser ainsi que des mini-nodules des
cordes vocales et des synéchies. En revanche, il considérait que le laser était moins
efficace que la microchirurgie instrumentale dans les cas des kystes et des sulcus
glottidis. L’évolution de la technologie laser, avec l’apparition de faisceaux mieux focalisés,
la maîtrise des basses puissances et le mode pulsé, permet maintenant de réaliser une
véritable dissection au laser CO2 réglé pour privilégier la section au détriment de la
coagulation. Il semble donc que actuellement, ces distinctions ne soient plus valables et
que le laser et les micro-instruments aient des indications et des résultats très
comparables, la différence étant plutôt une question de préférence technique pour chaque
opérateur.
D - POLYPES ET NODULES :
1- Principe :
La lésion correspond à une tuméfaction siégeant principalement au niveau du chorion qui
est le siège d’une inflammation localisée avec ou sans microvascularisation. La muqueuse
de surface ne peut pas être conservée car elle est, soit atrophique, indissociable du
polype, soit au contraire hyperplasique, voire légèrement dysplasique. Le geste chirurgical
consiste donc à enlever la lésion en totalité sans léser le ligament vocal ni, de façon
excessive, le tissu de l’espace de Reinke au voisinage de la lésion.
2- Technique :
La palpation et l’inspection permettent dans certains cas de retrouver une lésion non
diagnostiquée avant l’intervention et en particulier un kyste ou un sulcus. L’indication
chirurgicale au sujet de ce type de lésions est discuté ailleurs. Le polype est saisi avec la
micropince en « coeur » adaptée, tenue par la main controlatérale. La préhension doit être
la plus « fine » possible pour ne pas réséquer plus de muqueuse qu’il n’est nécessaire.
Dans certains cas, on peut s’aider en faisant « tourner » la corde vocale sur son axe
antéropostérieur avec une pince fine pour mieux visualiser la berge inférieure du polype.
La section du polype est ensuite effectuée à l’aide de la paire de microciseaux courbes au
ras de l’implantation du polype sur la muqueuse saine. Il est possible de pratiquer un
décollement entre la face profonde du polype et le ligament (micro-flap technique). Ce
décollement peut éventuellement être réalisé au laser.
En fin d’exérèse, il existe une zone cruentée qui apparaît relativement large. Un
tamponnement est réalisé avec une cotonnette imbibée de vasoconstricteur mise en place
pendant quelques instants. Si nécessaire, l’autre corde vocale peut être opérée dans le
même temps. La résection d’un polype ou d’un nodule, surtout lorsqu’il est angiectasique,
est très confortable au laser grâce à la diminution du petit saignement en « nappe »
parfois observé en microchirurgie conventionnelle. Le mode de travail que nous
préconisons avec Remacle est : faisceau focalisé à 300 μm pour une focale de 350 mm,
mode pulsé, 2 à 3 W, impacts de 0,1 seconde. La pince attire la lésion vers la ligne
médiane de manière à ce que les impacts laser agissent en quelque sorte
tangentiellement par rapport à la corde vocale. Le polype comme le nodule est ensuite
adressé systématiquement pour une analyse histologique. L’utilisation du laser ne
contreindique en rien l’analyse histologique des lésions, y compris au niveau de leurs
limites. Dans certains cas, il existe une ectasie vasculaire associée qui peut bénéficier
d’une cautérisation au bistouri électrique ou, mieux, au laser. Les microvaisseaux sont
coagulés au coup par coup à une puissance de 1 W, avec un temps d’impact de 0,1
seconde. Le mode pulsé n’est pas utilisé puisqu’il ne s’agit pas d’obtenir une section mais
un simple « blanchiment » des vaisseaux superficiels.
3- Suites :
Les suites sont généralement simples, surtout lorsque l’intervention a été unilatérale
comme dans le cas des polypes. Après le repos vocal de 6 jours, la récupération vocale
est en général déjà assez satisfaisante, parfois de façon spectaculaire. Le résultat vocal
définitif n’est cependant obtenu qu’au bout de 1 mois environ. La rééducation
orthophonique n’est pas toujours facile à faire accepter, surtout lorsque le résultat vocal a
été obtenu rapidement. Il reste cependant utile de la proposer dans tous les cas, surtout
dans le cas d’une dysfonction vocale importante risquant d’être responsable d’une récidive.
E - OEDÈMES DE REINKE :
1- Principe :
Il s’agit ici d’une lésion siégeant principalement au niveau du chorion qui est envahi par un
oedème généralement assez « fluide » n’adhérant pas, ni au niveau du ligament vocal, ni
au niveau de la muqueuse qui est « soufflée ». En cas de dysplasie de surface, la
muqueuse doit bien sûr être réséquée pour analyse histologique, mais elle peut être le
plus souvent conservée. Le principe chirurgical est alors l’aspiration de l’oedème à travers
une section muqueuse réalisée au niveau du bord supérieur de la corde (technique de
Gould-Hirano). La résection de la muqueuse en excès après cette aspiration doit être
parcimonieuse et permettre si possible de recouvrir la zone cruentée de la corde vocale
après redrapage.
2- Technique :
Il est possible de réaliser une coagulation des micro-vaisseaux avec le laser pour diminuer
le saignement souvent assez gênant. On réalise ensuite une section de la muqueuse au
niveau du bord supérieur de la corde vocale, à la jonction du plancher ventriculaire. La
section est réalisée de façon indifférente avec des micro-ciseaux, un bistouri lancéolé ou le
laser. Dans ce cas, le laser est réglé comme pour la résection d’un polype (faisceau
focalisé à 300 μm pour une focale de 350 mm, mode pulsé, 2 à 3 W, impacts de 0,1
seconde). Puis le bord libre de la muqueuse est attiré vers la ligne médiane par une pince
en « cœur » et l’œdème est aspiré. Enfin, la muqueuse est redrapée sur le ligament vocal
et la muqueuse en excès est réséquée. Certains préconisent de fixer le micro-lambeau
ainsi défini par quelques gouttes de colle biologique. Suivant les habitudes de l’opérateur,
la colle est préparée pour une prise rapide ou une prise lente, cette dernière facilitant le
positionnement précis du lambeau. Sauf cas particulier, les deux cordes vocales sont
opérées dans la même séance mais on prend garde de toujours respecter la région de la
commissure antérieure pour éviter l’apparition d’une synéchie.
3- Suites :
Elles sont souvent spectaculaires avec une voix beaucoup plus claire et plus haute.
Elles peuvent cependant être plus difficiles, surtout en cas d’intervention bilatérale.
Il est prudent de prévenir le patient, en cas d’œdème de Reinke important, que la période
de récupération vocale peut être longue (4 à 6 semaines dans certains cas). La durée de
cette phase de cicatrisation doit être connue du patient et doit être considérée au moment
de l’indication thérapeutique et du choix du moment de la chirurgie.
F - KYSTES ÉPIDERMIQUES ET SULCUS :
1- Principe :
La lésion correspond à une tuméfaction intracordale, limitée par une paroi relativement
résistante entourée d’une certaine inflammation dans le chorion.. La muqueuse de
recouvrement est, soit parfaitement normale et peut être conservée, soit porteuse de
l’ouverture du kyste au niveau du bord libre ; dans ce cas, les deux berges de l’ouverture du kyste doivent être réséquées comme dans un sulcus. L’ablation de la poche kystique
en monobloc est une garantie contre les récidives.
2- Technique :
Nous reprenons les principales étapes de la technique décrite par Bouchayer.
L’intervention commence par une incision de la face supérieure de la corde vocale, menée
parallèlement au bord libre de la corde, en regard du kyste. L’incision (cordotomie) peut
être réalisée, soit avec des micro-instruments comme le bistouri lancéolé, soit avec le
laser CO2 avec le maximum de focalisation possible et une puissance de 1 à 2 W, si
possible en mode pulsé pour privilégier l’effet de section. Puis le kyste est décollé à la fois
du ligament vocal et de la muqueuse. Il est possible de faciliter cette dissection par une
injection sous-muqueuse de vasoconstricteurs. Le plan est en général plus facile à trouver
en avant et en arrière du kyste. Puis le décollement est effectué. Les micro-instruments
sont l’instrument le plus adapté, sauf en cas d’inflammation périkystique où l’utilisation du
laser peut diminuer le saignement en « nappe » parfois gênant, qui risque d’obscurcir le
champ opératoire et de gêner l’identification précise des fibres du ligament vocal. En effet,
dans quelques cas, le pôle externe du kyste peut s’enchâsser entre les fibres du ligament
vocal qui peut être dilacéré. Après l’intervention, la logette du kyste doit être inspectée
avec soin pour ne pas ignorer un deuxième kyste plus profond, parfois dans l’épaisseur du
ligament vocal. Cependant, il faut connaître la ressemblance entre un kyste dans le
ligament vocal et les macula flava. Dans le doute, la plus grande prudence s’impose.Puis
la muqueuse est rabattue et peut être fixée avec un peu de colle biologique. En cas de
kyste ouvert, l’intervention commence par l’incision des berges supérieure et inférieure, de
manière à circonscrire l’ouverture de la poche épidermique. L’incision est réalisée avec un
bistouri lancéolé ou au laser (maximum de focalisation, 1 W, mode pulsé). Puis, le fond de
la poche est décollé du ligament cordal de la même manière que dans le cas des kystes
fermés. Le décollement entre le fond de la poche et le ligament vocal peut également être
réalisé au laser comme l’a montré Remacle. Puis la muqueuse de la région sous-glottique
est libérée sur quelques millimètres, ce qui permet aux berges muqueuses supérieure et
inférieure de la zone de résection de s’affronter pour recouvrir la zone cruentée laissée par
l’exérèse du kyste. Les ponts muqueux, considérés comme des kystes ouverts en deux
points, doivent bénéficier théoriquement de la même technique. Au niveau du fond de la
poche, il n’existe effectivement pas de différence notable. En revanche, au niveau du pont
muqueux luimême, il est le plus souvent difficile de le dédoubler dans l’épaisseur pour
enlever la partie profonde en monobloc avec la poche kystique en conservant la
bandelette muqueuse superficielle comme le recommande Bouchayer. Dans la plupart des
cas, si le pont muqueux est mince et si le fond de la poche n’est pas trop remanié, il est
possible de simplement réséquer la bandelette en sectionnant (aux microciseaux ou au
laser) ses attaches antérieure et postérieure. En ce qui concerne les kystes muqueux
rétentionnels, la technique est quasiment identique à celle des kystes épidermiques mais
la fragilité de la coque kystique doit être connue. La dissection en est donc très délicate et
il est rare que l’on puisse en réaliser l’exérèse complète sans l’ouvrir. Mais il est en
général possible de séparer cette membrane de la muqueuse d’une part et du ligament
vocal d’autre part, de manière à enlever en totalité la poche kystique. En fin d’intervention,
la zone d’exérèse est très soigneusement vérifiée pour être certain d’avoir enlevé la
totalité de la poche. Puis la muqueuse est rabattue selon la technique habituelle.
3- Suites :
Les suites sont souvent simples mais il est prudent de prévenir le patient que la
récupération vocale peut prendre plusieurs semaines. Le premier contrôle postopératoire
montre parfois des cordes vocales ayant un aspect satisfaisant avec des signes
inflammatoires modérés et la cicatrice de cordotomie n’est même plus visible..Plus
souvent, la corde opérée est inflammatoire et la vibration stroboscopique est absente. La
voix est souvent médiocre, voilée, instable, facilement dé-sonorisée, surtout à faible
intensité. Même avec la rééducation orthophonique, l’amélioration reste lente et très
progressive.
G - VERGETURES ET ENCOCHES :
1- Principe :
L’objectif est d’enlever la muqueuse pathologique, atrophique et de supprimer une
adhérence très intime entre la muqueuse cicatricielle et le plan du ligament vocal pour
retrouver une zone de décollement entre muqueuse et ligament. Il peut être nécessaire
d’obtenir une augmentation de volume du muscle vocal en cas d’atrophie musculaire
associée.
2- Technique :
L’intervention commence, comme pour les kystes ouverts, par une incision au niveau des
berges supérieure et inférieure de la vergeture ou de l’encoche. Puis, à l’aide du bistouri
lancéolé ou du laser, on cherche un plan de décollement entre la muqueuse et le ligament.
Cette dissection est toujours difficile car la muqueuse adhère très intimement au plan
ligamentaire et ne peut pas toujours être conservée.
Il est possible de s’aider d’une injection (hydrotomie), soit de corticoïdes, soit de
vasoconstricteurs dans le plan de la lamina propria. Au niveau de la berge inférieure, le
danger est de réséquer abusivement des fibres conjonctives et musculaires et le
décollement doit être particulièrement prudent. Comme pour les sulcus, il peut être utile de
décoller la muqueuse de la région sousglottique pour éviter de laisser une zone cruentée
au niveau de la zone d’exérèse. Certains proposent de réaliser de petites incisions de la
berge inférieure perpendiculaires à l’axe de la corde vocale. Une injection dans le muscle
vocal a été proposée pour augmenter le volume de la corde vocale. Il peut s’agir, suivant
les disponibilités, de graisse, de collagène ou d’autocollagène. Ces lésions sont bilatérales
et les deux côtés sont opérés dans le même temps, sauf en cas de dissection très difficile
du premier côté où il peut être préférable d’attendre 6 mois entre les opérations des deux
cordes vocales.
3- Suites :
Lors du premier contrôle postopératoire, l’aspect de sillon reste souvent présent et la
vibration stroboscopique reste faible. La voix reste médiocre, parfois un peu plus grave
qu’avant l’intervention mais très souvent dé-sonorisée, voilée. Ce n’est que
progressivement au cours de la rééducation que l’on voit apparaître une amélioration de la
fermeture glottique et de la souplesse des cordes vocales. Cependant, le résultat n’est
qu’exceptionnellement parfait. Au fur et à mesure de la rééducation qui doit être longtemps
poursuivie, la voix devient plus grave, plus forte et plus « confortable », même si le timbre
garde souvent un aspect voilé. La majorité des patients, lorsque l’indication est bien
posée, sont très satisfaits car l’ensemble du schéma thérapeutique (rééducation et
chirurgie) diminue la fatigabilité et augmente le volume sonore, diminue le forçage vocal et
les paresthésies associées. De même, dans les cas de lésions cicatricielles, les examens
stroboscopiques postopératoires assez tardifs (deuxième ou troisième mois) montrent
dans les meilleurs cas une reprise de l’ondulation muqueuse avec une amélioration de la
fermeture glottique, témoignant de l’efficacité du geste chirurgical. Le confort vocal et
l’intensité vocale sont améliorés. Il est cependant exceptionnel d’obtenir le retour à une
voix normale.
H - GRANULOMES :
1- Principe :
Le trouble de la voix est en rapport avec le volume du granulome qui empêche
l’accolement des apophyses vocales et qui est responsable d’une voix soufflée. Le geste
chirurgical doit permettre de régulariser le bord libre des apophyses vocales et de limiter
les risques de récidive par une cautérisation laser des berges et fond de la zone
d’exérèse.
2- Technique :
Le premier problème à régler est celui de la visibilité de la lésion qui peut être masquée
par la sonde d’intubation et il est possible de recourir à une anesthésie sans intubation.
Nous préférons repousser la sonde d’intubation en avant, avec le bec du laryngoscope.
Cette méthode a l’avantage de garder les cordes vocales écartées, ce qui permet de bien
voir la face interne des apophyses vocales. Puis l’exérèse est effectuée au laser, en
utilisant des constantes de type « coagulation » : spot légèrement défocalisé, mode non
pulsé, mais des puissances toujours faibles de 1 à 3 W. La pièce d’exérèse ne doit pas
être vaporisée au laser mais découpée de manière à pouvoir être analysée en histologie.
En fin d’intervention, il est possible d’injecter des corticoïdes au niveau de la zone
d’exérèse afin de limiter la réaction inflammatoire postopératoire et de limiter ainsi
l’incidence des récidives.
3- Suites :
Les suites peuvent être marquées par quelques douleurs pharyngées le soir de
l’intervention, nécessitant la prescription d’antalgiques. Lors du contrôle postopératoire, il
n’est pas rare que la région opérée montre, soit un enduit blanchâtre du type
pseudomembranes, soit même une réaction granulomateuse. Un traitement
antiinflammatoire associé au traitement du reflux gastro-oesophagien doit être prescrit. En
cas de récidive, la réintervention ne doit pas être trop précoce.
Traitement postopératoire :
Il n’est pas systématique. Il est possible de prescrire une association antibiotique à large
spectre et corticoïdes ainsi que des aérosols et/ou des sprays de corticoïdes. Dans
certains cas, il peut être nécessaire d’associer des antitussifs par voie générale. Le repos
vocal est habituellement prescrit pendant 6 jours environ. Une durée plus importante n’a
pas fait la preuve d’une efficacité plus grande et peut être pénible pour le patient. Dans
certains cas, on peut autoriser le patient à parler mais en sonorisant faiblement plutôt
qu’en voix chuchotée qui est génératrice de tensions laryngées et cervicales. Le contrôle
postopératoire doit être effectué à 7 jours pour rassurer le patient dont la voix est souvent
médiocre au moment de la reprise vocale et pour l’inciter à entreprendre la rééducation
orthophonique postopératoire qui doit avoir été prévue avant l’intervention. Lors de cette
consultation, il est inutile de réaliser des examens sophistiqués de la voix, sauf cas
particulier, mais il est utile de réaliser une laryngoscopie associée à une stroboscopie pour
éliminer un éventuel granulome au niveau de la zone d’exérèse. Dans ce cas, il est
indispensable d’avertir le patient que la cicatrisation sera plus longue que prévu, de
poursuivre le repos vocal et d’administrer un traitement corticoïde par voie générale et par
voie locale. Si l’aspect des cordes vocales est convenable, il est possible de commencer
la rééducation orthophonique postopératoire aux environs du 15e jour.
mercredi 26 mars 2014
Laser thérapie CO2 et enthésopathies achiléennes
Laser thérapie CO2 et enthésopathies achiléennes
Pionnière
de la laser thérapie par laser CO2 en traumatologie du sport en
France, je la pratique depuis 1984.
Les
tendinopathies en sont les indications majeures: Parmi celles-ci les
localisations achiléennes restent les plus fréquentes; les
enthésopathies représentent 30% des cas.
L’étude
présentée aux entretiens de Bichat sur 300 cas de tendinopathies
d’Achille traitées par laser CO2 nous permet une analyse plus
juste de l’efficacité de ce traitement car étaient éliminés de
l’étude tous les cas ou une autre thérapie était associée.
Actuellement,
ce traitement s’intègre dans une prise en charge plus globale
associant systématiquement le protocole progressif de travail
excentrique/étirements.
EN
PRATIQUE:
On
débute le laser en mono thérapie; le programme sportif est allégé
en fonction de la douleur.
8
à 15 séances sont nécessaires à raison de 2 à 3 par semaine.
Une
imagerie précise l’état lésionnel et la présence éventuelle
d’une bursite associée.
En
fonction du réglage de l’appareil les actions sont :
-anti-inflammatoires,
anti-œdémateuses
-régénératrices,
défibrosantes
-antalgiques
Le
réglage de chaque séance est donc dicté par l’aspect local et
l’échelle de douleur ; c’est un protocole évolutif bien
codifié.
Dès
l’indolence à l’étirement, on associe la
rééducation en
parallèle des séances laser.
La laser thérapie ne présente aucune contrindication et a l’avantage
d’être indolore voire agréable. Dans notre centre, autant nous
pouvons associer les
ondes de choc au
laser dans les tendinopathies corporéales , autant nous les évitons
dans les enthésopathies, car particulièrement douloureuses en
regard de leur efficacité décevante dans cette localisation.
Nombreuses
études ont démontré l’inefficacité des soft-laser ( quelques
centaines de milliwatts), malheureusement la reprise de ces études
ne mentionnent pas le type de laser testé et c’est toute la
thérapie laser qui est jugée inefficace. De plus, il n’y a
pratiquement pas d’études traitant du laser CO2.
Le
Laser à diode Infra-rouge haute puissance, dernier-né
des lasers thérapeutiques, est un laser thermique (8 à 12 Watts)
utilisé dans notre centre depuis 2008.
De
moindre puissance qu’un CO2 ( 20 à 50 Watts) , il possède
néanmoins des propriétés anti-inflammatoires, anti-œdémateuses
et antalgiques réelles.
Les
pathologies fraîches, non lésionnelles sont de bonnes indications
dans ce cas.
Les
pathologies plus complexes sont réservées au laser CO2 dans notre
pratique.
Docteur Tania Bellot - Puteaux / La Défense - Mars 2014
mardi 28 janvier 2014
TECNIDERM aux 16ème assises d’ORL de Nice
Tecniderm va présenter le laser à diode HANDYLASE , aux 16ème ASSISES D’ORL de Nice qui ont eu lieu du 30 janvier au 01 février 2014
Présentation sur le stand de Pouret Médical distributeur pour les applications ORL du laser.
De plus en plus d’ORL pratiquent la chirurgie ambulatoire en
cabinet et c’est pour répondre à la demande croissante des praticiens
que Pouret Médical engage son nom (60 ans d’existence) aux côtés de
TECNIDERM pour proposer le laser à diode HANDYLASE 10DD.
TECNIDERM est une société française spécialisée dans le domaine du laser médical depuis 1995.
Connue pour sa réactivité commerciale et la qualité de son suivi
technique, nous proposons une gamme de produits « laser » à la pointe de
la technologie.
TECNIDERM propose une gamme éprouvée sur le plan médical, tous nos produits sont certifiés C€.
Notre service après-vente efficace et compétent, nous à permis de travailler avec les marques internationales les plus innovantes dans le domaine, vous offrant ainsi une garantie totale 2 ans.
Nous sommes votre partenaire privilégié, tant dans le domaine des lasers médicaux que dans le cadre de nos activités de services dédiés aux professionnels de la santé et de la beauté (installation, maintenance, conseils, promotions de vos centres médicaux, etc.).
TECNIDERM, c’est l’expertise à votre disposition. Votre partenaire Beauté & Santé, qui propose tout un choix de technologies et de produits novateurs ainsi qu’une information complète pour une utilisation optimale de ces produits.
TECNIDERM propose une gamme éprouvée sur le plan médical, tous nos produits sont certifiés C€.
Notre service après-vente efficace et compétent, nous à permis de travailler avec les marques internationales les plus innovantes dans le domaine, vous offrant ainsi une garantie totale 2 ans.
Nous sommes votre partenaire privilégié, tant dans le domaine des lasers médicaux que dans le cadre de nos activités de services dédiés aux professionnels de la santé et de la beauté (installation, maintenance, conseils, promotions de vos centres médicaux, etc.).
TECNIDERM, c’est l’expertise à votre disposition. Votre partenaire Beauté & Santé, qui propose tout un choix de technologies et de produits novateurs ainsi qu’une information complète pour une utilisation optimale de ces produits.
lundi 2 décembre 2013
laser et maladies de parkinson et alzheimer
http://lemondeintemporel.blogs.lalibre.be/archive/2013/11/28/la-piste-du-laser-contre-alzheimer-et-parkinson-1120331.html
extrait : "Les experts viennent de montrer que des protéines agrégées, identiques à celles retrouvées chez les patients atteints de ces maladies neurodégénératives, absorbent différemment la lumière d’un rayon laser par rapport aux mêmes protéines non agrégées, caractéristiques des cerveaux sains. Or, ces différences d’absorption peuvent être facilement observées en analysant le signal lumineux de sortie, après son passage dans les tissus. Les chercheurs viennent donc potentiellement d’ouvrir la voie à une méthode de dépistage simple, non invasive et non toxique pour ces maladies."
Encore des applications toujours très intéressantes sur une médecine qui n’est déjà plus si futuriste que cela !
extrait : "Les experts viennent de montrer que des protéines agrégées, identiques à celles retrouvées chez les patients atteints de ces maladies neurodégénératives, absorbent différemment la lumière d’un rayon laser par rapport aux mêmes protéines non agrégées, caractéristiques des cerveaux sains. Or, ces différences d’absorption peuvent être facilement observées en analysant le signal lumineux de sortie, après son passage dans les tissus. Les chercheurs viennent donc potentiellement d’ouvrir la voie à une méthode de dépistage simple, non invasive et non toxique pour ces maladies."
Encore des applications toujours très intéressantes sur une médecine qui n’est déjà plus si futuriste que cela !
jeudi 28 novembre 2013
Le Laser CO2 Thérapeutique en région Bretagne
Le Laser CO2 Thérapeutique en région Bretagne
Le docteur Djonouma
Formé aux protocoles thérapeutiques par l’équipe du Dr Tania bellot (paris – la défense – traumatosport)
le Dr Djonouma dispose maintenant d’un appareil pour les patients de
la région qui peuvent désormais bénéficier des résultats remarquables
qu’apporte cet appareil dans les traitements de l’appareil locomoteur.
Rappels sur les pathologies soignées avec le laser CO2:
TRAUMATOLOGIE – MÉDECINE SPORTIVE
Pathologies fraîches:
Entorses, Lésions ligamentaires, Lésions musculo – aponévrotiques, Tendinites aiguës tous types.
Pathologies chroniques:
Séquelles d’entorses, Lésions musculaires fibreuses,
Tendinites chroniques:(tendon d’Achille, tendon rotulien, épicondylite, épitrochléite), Aponévrosites, Périostites.
RHUMATOLOGIE
Périarthrites (épaule, hanches), Arthroses cervicales, Riz
arthroses, Lombalgies, Doigt à ressaut, Maladie de Dupuytren,
Ténosynovites de De Quervain
Pour prendre rendez-vous:
35576 Cesson Sévigné Cedex
Mail : dr.yousdjon@gmail.com
Tél : 0825 74 35 50
(Coût d’un appel : 0.15€ TTC/min)
Fax : 02 99 63 58 06
mercredi 4 septembre 2013
Congrès AMEC 1st Anti-aging Medicine European Congress Aesthetic Dermatology, Plastic and Cosmetic Surgery, Anti-Aging Medicine
1st AMEC - 1st Anti-aging Medicine European Congress
Aesthetic Dermatology, Plastic and Cosmetic Surgery, Anti-Aging Medicine
October, 11th to 12th, 2013
TECNIDERM présentera à l'occasion de ce congrès sa gamme anti-age en partenariat avec LASER.COM fabricant de la gamme ILIFT.
Un laser fractionnel TFL
Un Laser pour la chirurgie HANDYLASE
Un Épilateur Personnel JEPIL
La gamme ILIFT home
Aesthetic Dermatology, Plastic and Cosmetic Surgery, Anti-Aging Medicine
October, 11th to 12th, 2013
TECNIDERM présentera à l'occasion de ce congrès sa gamme anti-age en partenariat avec LASER.COM fabricant de la gamme ILIFT.
Un laser fractionnel TFL
Un Laser pour la chirurgie HANDYLASE
Un Épilateur Personnel JEPIL
La gamme ILIFT home
Lancement de l'épilateur personnel JEPIL
Maniable et léger 320g...
Efficace en toute sécurité, l'épilateur personnel JEPIL permet
d'éliminer durablement la repousse du poil en quelques semaines. Facile à
régler en intensité pour correspondre à la couleur de votre pilosité
avec 4 niveaux de réglage, JEPIL vous guérira de la corvée masochiste chez l'esthéticienne ou le médecin.
Miniaturisé pour une utilisation aisée, en toute sécurité.
Dispose d'une autonomie de 6000 flashs avec une surface de traitement de 30 mm par 10 mm.
S'utilise directement au contact de la peau sèche après le rasage,la
lumière pénètre jusqu'aux bulbes pileux pour les nécroser sans douleur ni
de sensation désagréable.
Fonctionne sur secteur 240V avec transformateur 18V certifié C€
lundi 5 août 2013
Le laser à diode chirurgical 980nm 10W
 |
Laser à diode IR 10W
Compact: 200x120x60 (mm) ; 1.5kg
Fibre optique de 200 à 800 microns interchangeables au standard SMA
Pièces à main adaptées à la chirurgie: - Dentaire
- ORL
- Dermatologie
Interface en Français Mode chirurgical continu et pulsé
Programmes pré-installés + Programmes personnels.
lundi 3 juin 2013
ZEUS plasma le nouveau bistouri radio-fréquence à effet plasma pour la petite chirurgie ambulatoire
ZEUS plasma est un bistouri chirurgical
dernière génération qui offre au praticien
une incision fine et nette très peu
traumatisante et permet une cicatrisation
plus rapide.
L'effet plasma permet de vaporiser les
tissus sans contact et provoque une
hémostase instantanée.
Autonome car il se recharge sur batteries.
Idéal pour pratiquer la chirurgie
ambulatoire avec maîtrise et sécurité.
PRINCIPALES INDICATIONS :
Dermato et esthétique:
Blepharoplastie
Mini Lifting
Rides et ridules
Cicatrices
Tâches pigmentaires
Acnée
Petites excroissances
Xantelasma
Angiomes
Fibromes
Telangectasies
ORL et stomato
Gingivectomie
Freinectomie
Aphtes
Polipes
Chirurgie des tissus mous
BISTOURI RADIO FREQUENCE A PLASMA
Puissance absorbée 200 mA
Fréquence portante 100 Khz
Programmes à 80 combinaisons opératoires:
par microprocesseur:
Chargement sur batteries 12V
Alimentation électrique AC 110-230V, 50/60 Hz
Dimensions: 211 x 46 x 45 mm
Poids: 300 g
Fourni avec valise de transport
Protection IP20
Norme: CEI 62-39
Garantie 2 ans
dernière génération qui offre au praticien
une incision fine et nette très peu
traumatisante et permet une cicatrisation
plus rapide.
L'effet plasma permet de vaporiser les
tissus sans contact et provoque une
hémostase instantanée.
Autonome car il se recharge sur batteries.
Idéal pour pratiquer la chirurgie
ambulatoire avec maîtrise et sécurité.
PRINCIPALES INDICATIONS :
Dermato et esthétique:
Blepharoplastie
Mini Lifting
Rides et ridules
Cicatrices
Tâches pigmentaires
Acnée
Petites excroissances
Xantelasma
Angiomes
Fibromes
Telangectasies
ORL et stomato
Gingivectomie
Freinectomie
Aphtes
Polipes
Chirurgie des tissus mous
BISTOURI RADIO FREQUENCE A PLASMA
Puissance absorbée 200 mA
Fréquence portante 100 Khz
Programmes à 80 combinaisons opératoires:
par microprocesseur:
Chargement sur batteries 12V
Alimentation électrique AC 110-230V, 50/60 Hz
Dimensions: 211 x 46 x 45 mm
Poids: 300 g
Fourni avec valise de transport
Protection IP20
Norme: CEI 62-39
Garantie 2 ans
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