Le Laser co2 en pratique courante du cabinet ORL
en 2013
D’une longueur d’onde de 10,6 microns, le laser CO² est un véritable bistouri lumière qui permet soit la section soit la vaporisation des tissus selon qu’il est utilisé focalisé ou défocalisé. Laser chirurgical par excellence, le laser C0² permet une section précise des tissus avec des berges nettes et intactes, une hémostase spontanée des vaisseaux sanguins et lymphatiques d’un diamètre inférieur à 0,5 mm et une asepsie selon la technique du ‘’no touch’’.D’une manière simple le laser CO2 permet d’enlever ‘’tout ce qui est en trop’’ au niveau cutané et muqueux par une intervention:
- sans hospitalisation
- au cabinet
- sous anesthésie locale
- peu ou pas douloureuse
- sans saignement
- sans suture
- avec une reprise rapide des activités
C’est donc en ORL, en dermatologie et en gynécologie que se trouvent ses principales
indications.
Les principales indications du LASER CO² en ORL ambulatoire sont essentiellement les pathologies où il existe un obstacle à la respiration nasale et/ou buccale et tout particulièrement les grosses amygdales (vaporisation), l’hypertrophie des
cornets (turbinectomie), l’hypertrophie de la luette (LAUP), la polypose nasale (polypectomie).
1) LA VAPORISATION LASER DES AMYGDALES
Autrefois était réalisée une ‘’cautérisation’’ des amygdales soit avec l’azote liquide soit avec le
pistolet de Bourdial. La vaporisation laser des amygdales s’adressent aux amygdalites cryptiques chroniques, souvent caséeuses, et en règle générale à toutes les pathologies amygdaliennes où une amygdalectomie chirurgicale classique est discutable, ce qui est la majorité des cas… La technique laser réalise un véritable surfaçage des amygdales qui ‘’éclatent’’ sous l’action du laser diminuant ainsi de volume. Par ailleurs l’effet thermique du laser stérilise et fibrose l’amygdale en profondeur, le tissu amygdalien restant ne pouvant plus être infecté. Par opposition à l’amygdalectomie chirurgicale classique qui nécessite une anesthésie générale et une hospitalisation de 24 à 48 heures avec très souvent douleur marquée au réveil surtout chez l’adulte, risque hémorragique dans les suites opératoires et arrêt de travail de 8 jours, la vaporisation laser :
pistolet de Bourdial. La vaporisation laser des amygdales s’adressent aux amygdalites cryptiques chroniques, souvent caséeuses, et en règle générale à toutes les pathologies amygdaliennes où une amygdalectomie chirurgicale classique est discutable, ce qui est la majorité des cas… La technique laser réalise un véritable surfaçage des amygdales qui ‘’éclatent’’ sous l’action du laser diminuant ainsi de volume. Par ailleurs l’effet thermique du laser stérilise et fibrose l’amygdale en profondeur, le tissu amygdalien restant ne pouvant plus être infecté. Par opposition à l’amygdalectomie chirurgicale classique qui nécessite une anesthésie générale et une hospitalisation de 24 à 48 heures avec très souvent douleur marquée au réveil surtout chez l’adulte, risque hémorragique dans les suites opératoires et arrêt de travail de 8 jours, la vaporisation laser :
- est effectuée au cabinet sous anesthésie locale,
- sans saignement,
- avec reprise immédiate d’une activité, les suites opératoires se résumant à une simple petite
gène à la déglutition.
Une à cinq séances sont nécessaires espacées de 1mois. La vaporisation laser des amygdales est codifiée K5 et 5 séances coutent 3 fois moins cher que l’amygdalectomie classique codifiée K40
2) LA TURBINECTOMIE LASER
Anciennement intervention de Bourdial effectuée avec un bistouri bipolaire, ce geste consiste à détruire la muqueuse des cornets inférieurs chez des patients présentant une obstruction nasale liée à une rhinite obstructive chronique invalidante car résistante aux traitements classiques. Alors que la turbinectomie classique, qui est plus
lourde car emportant toute la muqueuse nasale et son auvent osseux, nécessite une anesthésie générale, un méchage, une hospitalisation 48 à 72 heures avec un risque hémorragique dans les suites opératoires, la turbinectomie laser est un geste indolore, effectué au cabinet, sous anesthésie locale, sans saignement, sans nécessité de mèche
endonasale, avec reprise le jour même des activités. Le traitement dure 5 à 10 minutes par fosse nasale. Par la suite on peut observer quelques croutes plus ou moins gênantes à l’intérieur de la fosse nasale qui s’élimineront peu à peu dans les 10 jours
laissant apparaitre une muqueuse neuve et d’épaisseur diminuée avec une bonne ventilation
nasale.Les résultats à long terme sont généralement stables avec parfois ‘’repousse’’ de la muqueuse dans les 3 à 5 ans pouvant être retraitée par laser. Cette technique laser dans les obstructions nasales est actuellement privilégiée par rapport à la turbinectomie chirurgicale classique qui estcontroversée. La turbinectomie laser est codifiée K15 comme la chirurgie classique et coute 3 fois moins cher.
3) TRAITEMENT DU RONFLEMENT PAR LA PHARYNGOTOMIE LASER OU LAUP
(Laser-AssistedUvuloPalatoplasty)
(Laser-AssistedUvuloPalatoplasty)
Chez le ronfleur la pharyngotomie laser ou LAUP a le même objectif que l’uvulopalatopharyngoplastie chirurgicale classique ou UPPP, à savoir raccourcir la luette et enlever une petite partie du voile du palais au niveau de sa partie inférieure. En réduisant l'excès de tissu au niveau du palais mou et de la luette, ce geste permet d'élargir le passage aérien au fond de la gorge et de faire disparaitre les vibrations à l'origine du ronflement. Alors que la technique chirurgicale classique est réalisée sous anesthésie générale avec hospitalisation de 1 à 3 jours, la LAUP est réalisée en ambulatoire, au cabinet, sous anesthésie locale, sans saignement ni suture, sans hospitalisation. L’intervention réalisée en une seule séance de 20 à 30 minutes en moyenne sur un fauteuil de consultation consiste à découper au laser la partie obstructive de la luette et à pratiquer en fonction des cas soit 2 incisions latérales pour ascensionner le voile soit la section complète de l’excédent de palais mou. Les suites opératoires sont beaucoup moins douloureuses que pour l’UPPP :
- le patient type ressentira une gorge endolorie en mangeant pendant 7 à 10 jours, mais la parole n’est pas affectée.
- ces patients reprennent généralement leurs activités normales immédiatement après l'intervention ou le lendemain.
La cicatrisation définitive se fait au bout d’un mois et pour la plupart des patients le ronflement est éliminé ou significativement réduit par un seul traitement avec une satisfaction des patients de l’ordre de 85 %. Pour 5% des patients une deuxième session peut s'avérer nécessaire. La LAUP s’adresse aux ronfleurs simples ou présentant un index d’apnée faible, mais dans le cas de ronflement avec index d’apnée élevé ce type de chirurgie est la seule alternative à l’utilisation d’une machine de mise en Pression Continue des Voies Aériennes pour le reste de la vie du patient, l’appareil à pression positive continue étant par ailleurs non toléré par 75 % des patients. Des études comparatives montrent que chez les patients souffrant d’une apnée importante durant le sommeil, il y a avec cette chirurgie une amélioration postopératoire significative de la somnolence durant la journée et de l’impression de fatigue.
A noter également que l’intervention laser peut être un complément non négligeable pour l’efficacité d’une orthèse d’avancement mandibulaire (OAM) si elle est décidée par le spécialiste ORL et l’orthodontiste. Aussi avant toute décision thérapeutique devant un patient étiqueté de ronfleur apnéique… doivent être réalisés un interrogatoire rigoureux et un bilan ORL complet complété en fonction de l’orientation diagnostique par une polygraphie respiratoire et un bilan autre, cardiologique en particulier, La LAUP est codifiée K80 comme l’UPPP et son cout est 2 fois moins élevé que la chirurgie classique.
A noter également que l’intervention laser peut être un complément non négligeable pour l’efficacité d’une orthèse d’avancement mandibulaire (OAM) si elle est décidée par le spécialiste ORL et l’orthodontiste. Aussi avant toute décision thérapeutique devant un patient étiqueté de ronfleur apnéique… doivent être réalisés un interrogatoire rigoureux et un bilan ORL complet complété en fonction de l’orientation diagnostique par une polygraphie respiratoire et un bilan autre, cardiologique en particulier, La LAUP est codifiée K80 comme l’UPPP et son cout est 2 fois moins élevé que la chirurgie classique.
4) AUTRES INTERVENTIONS LASER EN ORL
Comme les précédentes ces interventions se différencient de la chirurgie classique par les éléments suivants :
- acte effectué au cabinet
- moins douloureux
- sans anesthésie générale
- sans hospitalisation
- sans saignement ni suture
- avec reprise rapide d’une activité
- et un cout 2 à 3 fois moins cher
Les plus fréquentes, liste non exhaustive, sont :
- exérèse tumeur bénigne endobuccale K15
- exérèse diapneusie K30,
- section frein langue K10
- section synéchie endonasale K10
- polypectomie endonasale K15
Docteur Giudicelli – ORL – Janvier 2013
